Guia rol medico (heridos/as de bala)



  • El proposito de esta Guia orientativa sobre heridas de arma de fuego es tener un referente a la hora de rolear las mismas a partir del momento en el que se reciben disparos en distintas partes del cuerpo, y mejorar el rol por parte de los médicos, policías y victimas. Pronto subiré otra de rol también de medicina pero ya concentrado en otro tipo de cosas, esta guia es solamente como material de apoyo para mejorar el nivel de rol del servidor, cada uno puede rolear como le salga de sus ganas.

    HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

    DEFINICIÓN:

    Son las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a través de los tejidos del cuerpo humano. Las lesiones varían según la distancia y la zona del cuerpo donde penetra el proyectil.

    SEGÚN LA DISTANCIA DEL DISPARO

    1.-Disparo de contacto: de 0 a 2 cm.
    2.-Disparo de próximo contacto: de 2 a 60 cm.
    3.-Disparo a distancia: a más de 60 cm.

    SEGÚN LA ZONA DEL CUERPO DONDE PENETRA EL PROYECTIL.

    1-Heridas sobre zonas blandas, donde la piel es depresible y no tiene elementos óseos por debajo: muslo, abdomen, etc.
    2.-Heridas sobre zonas duras, donde la piel tiene, inmediatamente por debajo un plano óseo: cráneo, tórax, etc.
    Características a describir en las HAF.
    Las heridas por arma de fuego presentan: lesión de entrada, trayecto, lesión de salida y además, lesiones producidas por elementos acompañantes que en ocasiones agregan su efecto a los producidos por el proyectil.

    LESIÓN DE ENTRADA

    En toda lesión de entrada los elementos a estudiar son: orificio de entrada, zona de Fisch, zona de tatuaje y zona de falso tatuaje. El hallazgo de todos estos elementos variará según la distancia del disparo.
    En las armas de fuego, por la llamada “boca de fuego”, salen disparados el proyectil, fuego, humo y partículas de polvo no deflagrada. El estudio de estos elementos permiten al forense establecer las características de la lesión de entrada, y con bastante aproximación, la distancia a la cual se realizó el disparo.

    ORIFICIO DE ENTRADA

    Es único y corresponde al proyectil disparado. La regla es que existan tantos orificios como proyectiles disparados, con algunas excepciones:

    1. OE único producido por varios proyectiles.
    2. Orificios múltiples producidos por varios proyectiles.
    3. OE no visible facilmente porque el proyectil penetró por una cavidad natural.
      El diámetro del OE puede ser igual, mayor o menor que el diámetro del proyectil por lo que su medida no permite sacar conclusiones acerca del calibre del mismo.

    ZONA DE FISCH

    Se forma siempre en el orificio de entrada en disparos de próximo contacto y a distancia. Se manifiesta por dos anillos, completos o incompletos de adentro hacia fuera: anillo de enjugamiento o halo de limpieza y el anillo contuso erosivo o halo de contusión. Se formulan los siguientes mecanismos:
    a.-contusión de la piel por el proyectil en el choque
    b.-erosión por distensión de la piel.
    c.-frotación del proyectil sobre la piel deprimida en dedo de guante.
    d..-limpieza del proyectil, a su paso por el orifico, de la suciedad que puede llevar.

    ZONA DE TATUAJE VERDADERO

    El tatuaje está constituido por fragmentos de pólvora no deflagrada que se incrustan en la piel, produciendo lesiones que no varían con el lavado.
    Está formada por tres elementos:
    1.-la quemadura causada por la llama, que se nota como un halo ennegrecido con caracterìsticas de quemado.
    2.-la incrustación de granos de pólvora no quemados o no deflagrados, que pueden penetrar hasta la dermis.
    3.-depósito de humo negro de la pólvora, que puede enmascarar el verdadero tatuaje y que desaparece con el lavado suave con agua.

    ZONA DE TATUAJE FALSO

    El falso tatuaje también se conoce como “zona de ahumamiento” y/o “zona de esfumamiento” de Chavigny.
    Esta zona está constituida por depósito de los productos de combustión de la pólvora, que ensucian, y el humo depositado por fuera del tatuaje verdadero, que desaparece por el lavado.

    CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN DE ENTRADA, SEGÚN LA DISTANCIA DEL DISPARO

    A.-Lesión de entrada en disparos de contacto.
    Está determinada por el proyectil y la fuerza de los gases; en zona dura es estrellado, diferente a la zona blanda, donde es de bordes regulares. En ambas zonas no hay tatuaje porque la pólvora penetra dentro de la herida. No hay zona de Fisch.

    B.-Lesión de entrada en disparo de próximo contacto. Estos disparos se producen a una distancia entre 2 a unos 60 cm aproximadamente. Según la distancia pueden aparecer:
    -OE con zona de Fisch
    -halo de quemadura
    -granos de pólvora no deflagrada de concentración variable
    -halo de ahumamiento (a veces)

    C.-Lesión de entrada en disparos a distancia:
    -orificio de entrada redondo u ovalado
    -zona de Fisch
    -no presenta tatuaje

    TRAYECTO DEL PROYECTIL

    Se refiere al recorrido intracorporal del proyectil y presenta las siguientes características:
    En los disparos muy cercanos encontraremos carboxihemoglobina (menos de 1 cm), partículas de pólvora no deflagrada y humo en zona subyacente (signo de Benassi), despegamiento de los tejidos por efecto de los gases y tatuaje en el trayecto (músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo).
    -En los disparos a cualquier distanci
    a:
    -los trayectos pueden ser rectos o desviados por choque perpendiculares; oblícuos o tangenciales, pudiendo ser curvos.
    -el trayecto puede contener pelos, fibras de ropa, tacos del cartucho, esquirlas óseas, fragmentos d proyectil.
    -el trayecto pude comunicar con una luz vascular o corazón, intestino, tráquea, cavidad peritoneal o pleural.

    LESIÓN DE SALIDA

    Es la lesión provocada por el proyectil al salir del cuerpo, dando fin al trayecto. Puede ser irregular, igual o mayor que el orificio de entrada, circunstancia esta, indicativa del proyectil desviado, deformado o fragmentado y también de salida de esquirlas óseas junto con el proyectil.
    El orificio de salida carece de tatuaje, de falso tatuaje y de zona de Fisch. Si al momento de salir el proyectil la piel se encuentra apoyada contra un plano rígido, se producirá una zona contuso-excoriativa (signo de ROMANESE)

    CARACTERÍSTICAS DE LAS HERIDAS POR ESCOPETAS

    A.-Lesión de entrada.
    a) Orificio único: se dice que hace “bala” cuando la piel es herida a una distancia en que los proyectiles no se han separado y su poca dispersión es tal que todos pasan y contribuyen a agrandar el orificio común.
    La distancia varía según el modelo de escopeta, hasta 1 ó 1,5 mt.
    b) Orificio de entrada múltiple o “rosa de dispersión”: se forma por la separación gradual que sufren los perdigones en su trayecto, desde que salen del arma y tocan la piel para penetrar a través de ella.
    En promedio, en una escopeta de calibre 16, de cañón cilíndrico, será así:

    DISTANCIA DE DISPARO CONO

    Hasta 5 m……. Cubre 25 cm.
    Hasta 10 m…… Cubre 40 cm.
    Hasta 15 m…… Cubre 50 cm.
    Hasta 25 m…… Cubre 100 cm

    Es bien sabido que un disparo puede variar de leve a letal dependiendo en qué parte del cuerpo se da, pero también depende del tipo de munición y otros factores diversos.
    Las balas de revólveres, rifles y submetralletas, a diferencia de las de una escopeta u otras armas de calibre más pesado, pueden pegar en un hueso y rebotar dentro del cuerpo, provocando serias heridas internas —los calibres más pesados simplemente atraviesan todo a su paso. En películas y programas de TV, generalmente se presenta a las balas causando sólo una herida por donde entran al cuerpo, pero en la vida real eso es algo que sólo es posible con calibres no mayores de .22 . Las balas causan una herida de entrada y una de salida, y esta última puede ser incluso más aparatosa que por donde entró la bala en primer lugar.
    Las heridas de salida se mantienen a cierta cercanía de las heridas de entrada, pero usualmente aparecen por donde uno menos se imagina. Por citar un ejemplo, hay casos de individuos a los que un francotirador les apunta al hombro en teoría para no provocar heridas mortales, sin embargo, la bala con frecuencia pega en la clavícula o el omóplato, rebotando hacia la caja torácica, atinándole a órganos vitales antes de salir fuera con una desgarradora herida hasta 30 veces más grande que la bala que la originó —ésto, debido a que dada su velocidad, la bala provoca un vacío tras de sí, y ese vacío colapsa los tejidos blandos sin dificultad.

    Las pistolas pueden ser mucho más devastadoras aún, dado que son armas poderosas para distancias cortas. Una pistola calibre .22 o incluso un 9mm, a la distancia adecuada, fácilmente pueden fracturar un hueso, e incluso pueden literalmente desprender un brazo o una pierna —así que esos tiros de fantasía, donde un héroe desarma a su oponente con un certero disparo son sólo eso, fantasía: en la realidad resulta casi imposible lograrlo sin por lo menos volarle un dedo al otro sujeto.

    En todo caso, el mayor poder destructivo de las balas depende de la velocidad y la inercia: si se dispara una vela desde un rifle de aire, no importa lo suave que sea la cera, la vela tendrá la fuerza suficiente para clavarse en una tabla gruesa de madera como si fuera un clavo de acero. Y por supuesto, el poder destructivo es mayor si se trata de proyectiles metálicos impulsados por un explosivo como la pólvora, pero la efectividad de la bala disminuye mientras sean mayores las distancias, de ahí el consejo cliché de escenas de guerra: “no disparen, hasta no verles lo blanco de los ojos”.

    En heridas mortales de bala, no todo es atinarle a órganos vitales, pues existe el riesgo de infección (por fragmentos de tela, polvo, y claro, pólvora) y de desangración si no hay atención inmediata de la herida. En cuanto a disparos a la cabeza, la situación de gravedad o no, siempre depende de a dónde le atine la bala. El cráneo es uno de los tejidos óseos más resistentes por la simple razón de que debe proteger al cerebro —de ahí la razón que los llamados ‘tiros de gracia’ sean siempre a quemarropa. Un disparo directo a la parte superior del cráneo no necesariamente perfora siempre el hueso, pero en todo caso sí provoca de menos un aturdimiento temporal, pues aun si es solo un rozón, el impacto retumba en el hueco craneano, y el cerebro es un órgano altamente sensible a las sacudidas abruptas. Ahora bien, una bala que pega directamente en la cabeza, cuando no provoca la muerte, puede provocar estado de coma o daños mentales y sensoriales de cualquier tipo. Los disparos dirigidos a la cara, por increíble que parezca, no suelen ser letales, aunque pueden dejar cicatrices más allá de toda cirugía dental y reconstructiva.

    Al recibir un disparo, mucha gente pierde el equilibrio y cae debido a la fuerza de empuje de la bala, aunque también hay mucha gente que recibe numerosos disparos en el pecho, y permanece de pie. Una víctima de gravedad de un balazo presenta los siguientes síntomas: palidece, siente frío y ansiedad. Siente sed y sus labios se ponen azules, y con frecuencia pierde la consciencia o entra en estado de shock.

    Zonas expuestas al trauma por proyectil

    Cabeza

    Cualquier lesión es esta área es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la función respiratoria.

    Cuello

    Su mayor relevancia esta en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica riesgos de tetraplejia. Aquí se encuentra la tráquea parte importante de la vía aérea; además, existe la posibilidad de lesión de los grandes vasos que pasan a través del cuello y que pueden dejar sin riego sanguíneo al cerebro.

    Tórax

    Pueden resultar lesionados órganos tales como el corazón, pulmones y grandes vasos, además de la columna por su cara posterior.

    Abdomen

    Cabe considerarla siempre como una situación de emergencia, por la posible ruptura de grandes vasos y órganos (hígado, bazo y páncreas, entre otros).

    Extremidades

    El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente perdida importante de sangre.

    TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

    Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijándolas desde la región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en el sentido del hueso y en dirección distal. De esta forma se llevara a la posición neutra y se inmovilizara si existe dolor o rechazo involuntario (limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilización y férula la extremidad en esta posición. El objetivo primario de la ferulación es prevenir el movimiento adicional de la fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.

    Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes características:
    Su uso y manejo debe ser sencillo
    Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona de lesión
    Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (férulas al vacío)
    No deben comprimir la extremidad
    Limpieza de la herida con agua a chorro o suero fisiológico a presión directa sobre la herida.
    Si hay cuerpos extraños intentar barrerlos con el agua si hay hemorragia colocar compresas directas para controlar el sangrado.
    No emplear pomadas, polvos o medicamentos que tengan antibióticos por el riesgo de
    contraer una reacción alérgica
    No tratar de extraer mecánicamente cuerpos extraños que se vean en la herida.
    No utilizar algodón para limpiar la herida
    Observar el tamaño del orificio
    Identificar el tipo de sangrado (venoso o arterial)
    Reposición de líquidos endovenosos.
    Utilizar equipos de bioseguridad
    Utilizar herramientas adecuadas para tratar la herida( gasas, agua estéril, micro poro o esparadrapo, suero fisiológico, guantes, etc.)
    Trasladar al centro asistencial mas cercano y con capacidad de cirujano.

    NORMATIVA DE TRANSPORTE DE PACIENTES

    Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado. Para efectuar el traslado se deben cumplir con ciertos requisitos

    Antes del traslado
    Comunicar al centro asistencial el tipo de paciente que se va a trasladar entregando la mayor cantidad de información posible, clara y resumida.

    1. Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del trauma

    Durante el traslado

    1. Debe haber siempre una persona con conocimientos básicos de RCP al lado del paciente
    2. Mantener comunicación permanente con el centro asistencial por cualquier eventualidad que pueda surgir.
    3. Asistencia de las necesidades básicas del paciente.

    TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

    o Limpieza de la herida con antisépticos
    o Observar tipo y tamaño de la herida
    o Buscar orificios de entrada y de salida
    o Controlar la hemorragia
    o Reposición de líquidos endovenosos
    o Analgesia sobre la herida
    o Suturar la herida ( equipos estéril)
    o Evaluación por cirugía
    o Reconstrucción del tejido
    o Tratamiento con antibióticos
    o Cuidados evolutivos de la herida.


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